Aneurisma de la aorta abdominal

domingo, 23 de septiembre de 2007


Dilatación localizada del 50% o más de su diámetro normal. El aneurisma de la aorta infrarrenal se considera cuando su diámetro de pared a pared alcanza los 3 cm o más.


FACTORES DE RIESGO

  • Edad: Su incidencia aumenta claramente con la edad y la mayoría de los pacientes diagnosticados corresponde a hombres de mas de 60 años, grupo etario en el que la incidencia es del 11%.

  • Tabaquismo

  • Hipertensión arterial

  • Raza caucásica y antecedentes familiares de AAA. La incidencia del AAA se ha incrementado significativamente durante las últimas cuatro décadas, pasando del 4.7 al 31.9 por 100,000 personas años.

CLINICA
La mayoría de los pacientes se encuentran clínicamente asintomáticos al momento de que el AAA se diagnostica. La sintomatología se puede presentar cuando existe rápida expansión del aneurisma: - dolor abdominal o en la espalda - hasta una cuarta parte de los pacientes pueden presentarse con ruptura del AAA que clínicamente se manifiesta con los síntomas clásicos de dolor abdominal o lumbar, masa abdominal pulsátil e hipotensión arterial. La ruptura del AAA es la complicación más común y temida; y que está en íntima relación con el diámetro del aneurisma. El crecimiento del aneurisma se estima en promedio de 0.4 a 0.5 cm por año; se considera de alto riesgo cuando el diámetro rebasa los 5 cm, de tal forma que un aneurisma no tratado mayor de estas dimensiones tiene un riesgo de ruptura de por lo menos el 25%. Mas del 60% de los pacientes con ruptura del AAA no sobrevive y la mortalidad de una cirugía de emergencia puede rebasar el 75%8,9. Ocasionalmente, otros síntomas están asociados a compresión extrínseca de órganos adyacentes, la trombosis del aneurisma, embolización distal o disección.

TRATAMIENTO
Quirúrgico. Deben tener éxito técnico muy alto y una mortalidad operatoria en el rango de 1.4 al 6.5% y no mayor del 10% en pacientes de alto riesgo quirúrgico y enfermedad comórbida . En las ultimas cuatro décadas las técnicas de reparación quirúrgica del AAA han evolucionado de manera importante.

El tratamiento endovascular mediante el implante de una prótesis metálica (Stent) cubierta dentro del aneurisma aórtico o aortoilíaco, es una alternativa emergente desarrollada para evitar la morbi-mortalidad asociada a la cirugía abierta.

El paciente es regresado del hospital si no hay complicaciones a las 48 horas de la intervención.

Seguimiento Clínico
El seguimiento por métodos de Imagen se realiza, repitiendo la TC a las 48 horas, un mes, tres meses y cada seis meses, con objeto de valorar la permeabilidad, posición, ausencia de fugas y para evaluar las características del saco aneurismático. También se realiza el seguimiento clínico por parte del cirujano vascular con esta periodicidad.

Resultados a largo plazo
Observación de seis a 34 meses. La revisión periódica incluye entrevistas clínicas por los diferentes grupos de especialistas, evaluación vascular no invasiva y una angio-tomografía con reconstrucciones tridimensionales . En estos estudios se ha demostrado la permeabilidad del stent aorto-bifurcado, sin evidencia de trombosis, torsión del stent y principalmente sin fugas sanguíneas hacia el saco aneurismático. No ha habido indicación de realizar estudios invasivos diagnósticos ni procedimientos terapéuticos endovasculares complementarios (por ejemplo: embolización de colaterales, colocación de stents adicionales, etc.)

Discusión
El AAA infrarrenal es una patología frecuente en pacientes masculinos mayores de 60 años y cuya incidencia aumenta con la edad. La complicación más común y temida es la ruptura y que está en relación directamente proporcional con el diámetro del aneurisma. El crecimiento del aneurisma se estima en promedio de 0.4 a 0.5 cm por año, aunque el índice de crecimiento puede ser impredecible en forma individual y se considera de alto riesgo cuando el diámetro rebasa los 5 cm, de tal forma que un aneurisma no tratado mayor de estas dimensiones tiene un riesgo de ruptura de por lo menos el 25%.

En el tratamiento quirúrgico convencional, es la técnica endoluminal, uno de los avances más notables en la presente década.

CONTRAINDICACIONES
Solamente la mitad de los pacientes con AAA, reúnen las indicaciones y requisitos para ser tratados con esta técnica endovascular. CAUSAS DE CONTRAINDICACION: - arterias femoral o ilíaca de pequeño calibre (menores de 7 mm), o con estenosis significativas por placas calcificadas - importante tortuosidad de las arterias ilíacas o de la parte proximal de la aorta infrarrenal - cuello infrarrenal muy corto - estenosis de la arteria mesentérica superior con predominio de la arteria mesentérica inferior - extensión del aneurisma aórtico hasta la bifurcación de ambas arterias ilíacas comunes, etc. El éxito técnico alcanzado por Blum es muy alto, mayor del 95%, con muy baja morbilidad y solamente un 2% de pacientes en los que hubo conversión a cirugía abierta.

Conclusión
La exclusión endovascular del AAA es un procedimiento factible y seguro, como se ha demostrado en numerosas series de pacientes tratados con esta técnica que en la actualidad suman varios miles.
Éxito técnico de implantación del 100% en los catorce pacientes que incluimos en la serie de Yukiyosi Kimura Fujikami. Hubo una sola complicación mayor grave y no ha sido necesario realizar conversiones a cirugía abierta.

Referencias

Johnston KW, Rutherford RD, Tilson MD, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1991; 13: 452
Ernst CB. Abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 1993; 328: 1167-1172.
Pleumeekers HJCM, Hoes AW, van der Does E, et al. Epidemiology of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Surg 1994; 8: 119
Melton NJ, Bickerstaff LK, Hollier LH, et al. Changing incidence of abdominal aortic aneurysms: a population based study. Am J Epidemiol 1984; 120: 379-386
Rutherford RB, McCroskey BL. Ruptured abdominal aortic aneurysms. Special considerations. Surg Clin North Am 1989; 69:859
Cronenwett JL, Sargent SK, Wall MH, et al. Variables that affect the expansion rate and outcome of small abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1990; 11:260
Zweibel WJ. Aortic and iliac aneurysms. Semin Ultrasound CT MR. 1992; 13:53-68l
Ernst CB. Abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 1993; 328:1167
Johansen K, Kohler TR, Nicholls SC, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm: The Harbor view experience. J Vasc Surg 1991; 13:240
De Bakey ME, Crawford ES, Cooley DA, Morris GC, Royster TS, Abbott WP. Aneurysms of abdominal aorta; analysis of results of graft replacement therapy one to eleven years after operation. Ann Surg 1964; 160: 622
Hollier LH, Reigel MM, Kazmier FJ, et al. Conventional repair of abdominal aortic aneurysm in the high-risk patient: a plea for abandonment of nonresective treatment. J Vasc Surg 1986; 3: 712-717
Zarins CK, Harris EJ Jr. Operative repair for aortic aneurysms: the gold standard. J Endovasc Surg 1997; 4:232-241
Johnston KW, Canadian Society for Vascular Surgery Aneurysm Study Group. Non Ruptured abdominal aortic aneurysm: six-year follow up results from the multicenter prospective Canadian aneurysms study. J Vasc Surg 1994; 20:163-170
Parodi JC, Palmaz JC, Barona HC. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 1991; 5:491-499
May J, White GH, Yu W, Waugh RC, Stephen MS, Mc Gahan TJ, et al. Ear7ly experience with the Sydney and EVT prostheses for endoluminal treatment of abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Surg 1995; 2: 240-247.
Moore WS, Rutherford RB. Transfemoral endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: results of the North American EVT phase 1 trial. J Vasc Surg 1996; 23:543-553
Mialhe C, Amicabile C, Becquemin JP. Endovascular treatment of infrarrenal abdominal aneurysms by the Stentor system: preliminary results of 79 cases. Stentor Retrospective Study Group. J Vasc Surg 1997;26:199-209
Blum U, Voshage G, Lammer J, et al. Endoluminal stent-grafts for infrarrenal abdominal aortic aneurysms. N Eng J Med 1997; 336: 13-20
Holzenbein T, Kretschmer G, Doffner R, et al. Endovascular management of "endoleaks" after transluminal infrarrenal abdominal aneurysm repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998; 16: 218-217
Resch T, Ivancev K, Lindh M, et al. Persistent collateral perfusion of abdominal aortic aneurysm after endovascular repair does not lead to progressive change in aneurysm diameter. J Vasc Surg 1998; 28: 242-249
Darling RR. The incidence, natural history and outcome of secondary intervention for persistent collateral flow in the excluded abdominal aortic aneurysm J Vasc Surg 1999; 30: 968-976
Zarins CK, White RA, Hodgson KJ, Schwarten D, Fogarty TJ. Endoleak as predictor of outcome after endovascular aneurysm repair: AneuRx multicenter clinical trial. J Vasc Surg 2000; 32, 90-107
Politz JK, Newman VS, Stewart MT. Late abdominal aortic aneurysm rupture after AneuRx repair: a report of three cases. J Vasc Surg 2000; 31: 599-606
Kaufman JA. Imaging Endoleaks: CT, US, MR or Angio? JVIR Sup. (S1-S197) 2003, 14: 152-156
2004

Datos personales